引言

• 慢性恶心和呕吐症状
  • 常见于胃肠道和非胃肠道疾病
  • 诊断需系统结构化方法
• 指南制定原因
  • 需更新循证临床指南
  • 基于科学知识进展
• 恶心和呕吐常见症状
• 少数患者发展为慢性疾病
• 病因广泛，诊断困难
• 指南制定目的与参与团体

方法

• 德尔菲法流程
  • 选工作小组
  • 提临床问题
  • 组欧洲工作组
  • 文献综述并起草声明
  • 两轮盲投声明
  • 按标准分级强度
• 专家参与情况
  • 多欧洲学会专家参与
  • 成员有丰富经验及专业知识
  • 专家提交利益冲突声明
• 证据质量评估
• 投票结果判定
• 最终修订与批准

继发性慢性恶心和呕吐

代谢和内分泌疾病

• 评估内分泌和代谢病因
• 排除内分泌和代谢原因
• 常见病因：妊娠、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等
• 评估方法：血液检查
• 评估项目及指标

胃肠道黏膜炎症

• 考虑胃肠道黏膜炎症病因
• 病因：药物毒性、免疫介导疾病、传染病
• 新冠影响：部分患者出现恶心或呕吐
• 发病机制：免疫激活和肠道病理改变

胃肠道梗阻

• 排除胃肠道梗阻
• 排除必要性
• 临床症状：腹痛、腹胀、呕吐
• 诊断方法：影像学检查，必要时手术探查
• 放射学征象
• 高风险人群：炎症性肠病、腹部手术史患者

药物和毒素

• 审查当前药物致病因
• 评估当前用药排除药物性原因
• 药物致恶心呕吐机制
  • 直接刺激化学感受器触发区
  • 抑制胃肠动力
  • 刺激前庭装置
• 常见相关药物：多巴胺受体激动剂、阿片类药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂

迷走神经损伤

• 考虑迷走神经损伤病因
• 常见手术引发损伤情况：颈动脉内膜切除术、冠状动脉搭桥术、肺切除术等
• 症状表现：急性发作恶心、呕吐等；术后早期胃动力不足发生率高
• 不同手术影响
  • 胸外科手术：单肺和心肺联合移植后胃排空延迟
  • 腹部手术：抗反流手术迷走神经损伤发生率
• 病因：心脏、胸部或腹部手术
• 症状：恶心、呕吐、餐后饱胀等
• 发生率：不同手术有所差异

自主神经功能障碍

• 考虑自主神经功能障碍
• 与慢性恶心呕吐关联
• 其他提示症状：体位性低血压、出汗异常
• 不同病症情况：姿势性直立性心动过速综合征（POTS）、自身免疫性自主神经功能障碍、周期性呕吐综合征（CVS）
• 考虑自主神经功能异常

前庭障碍

• 考虑前庭障碍病因
• 可致慢性恶心呕吐
• 伴随症状考虑因素：头晕、眩晕、头痛、听力损失等

颅内高压

• 考虑颅内高压病因
• 引发慢性恶心呕吐
• 提示症状：头痛、视觉障碍、眩晕、耳鸣等

精神疾病

• 考虑焦虑和抑郁病因
• 考虑饮食失调病因
• 焦虑和抑郁
  • 恶心呕吐为躯体症状
  • 与其他躯体症状相关
• 进食障碍
  • 约30%患者有恶心呕吐
  • 病因多样，需排除诊断
• 应考虑患者当前或既往的饮食或精神疾病

恶性肿瘤相关

• 考虑晚期癌症病因
• 晚期癌症患者病因：抗肿瘤药物和放疗、生化异常、胃排空障碍等
• 症状表现：孤立恶心、呕吐或两者皆有
• 治疗建议：按指南管理治疗相关恶心呕吐；非治疗相关采用经验或病因治疗

运动障碍

食管运动障碍

• 原发性食管运动障碍特征
• 食管运动障碍检测建议
• 怀疑食管运动障碍检查
• 非典型症状
  • 原发性食管运动障碍一般无慢性恶心呕吐
  • 区分呕吐和反流
• 检查建议
  • 有食管症状且排除结构疾病时，建议食管动力测试
  • 怀疑食管动力障碍，排除机械梗阻后行高分辨率测压
  • 慢性恶心呕吐患者，有食管症状且排除结构疾病时，建议检测食管动力
  • 怀疑食管动力障碍，先进行食管胃十二指肠镜检查，高分辨率测压是评估金标准，复杂病例可用其他补充检查

胃运动障碍

• 胃运动障碍症状特点
• 怀疑胃运动障碍情况
• 胃排空测试必要性
• 测量固体胃排空方法
• 常见症状：慢性恶心呕吐、疼痛、早饱、餐后饱胀和腹胀
• 怀疑因素：与异常胃排空相关疾病或药物
• 诊断方法
  • 胃排空测试确诊胃轻瘫
  • 有效测量方法：闪烁扫描法、辛酸呼气试验
  • 原因不明慢性恶心呕吐患者，需进行胃排空试验诊断胃轻瘫

肠道运动障碍

• 肠道运动障碍特征
• 小肠扩张提示情况
• 确诊肠道运动障碍特征
• 肠道运动障碍检测建议
• 特征症状
  • 慢性恶心呕吐，尤其伴胃或下消化道动力障碍
  • 小肠肠袢扩张提示肠道运动障碍；无肠扩张确诊肠道动力障碍患者可能有慢性腹痛
• 检查建议
  • 有肠道动力障碍体征时，可进行肠道动力测试
  • 有肠道动力障碍体征且无梗阻或黏膜疾病患者，可建议进行肠道动力测试

脑-肠相互作用障碍

周期性呕吐综合征（CVS）

定义与诊断

• 定义与诊断：反复、规律、刻板发作的恶心和严重呕吐，发作间期无症状，排除其他病因可诊断
• 定义：反复发作、规律和刻板的恶心和严重呕吐发作，发作间期无症状，排除其他病因可诊断
• 诊断建议
• 诊断：基于临床表现，参照CVS部分陈述1和4-9的标准
• 诊断测试排除混淆情况，评估呕吐对机体稳态影响，包括上消化道内镜、小肠X线、腹部CT或MRI、脑成像、动力研究、心理评估、生化测试等
• 基于临床表现和相关标准，需进行诊断测试排除混淆情况

流行病学

• 发病率和患病率：成人患病率0.1%-2%，儿童患病率0.2%-6.2%，患病率随年龄降低
• 流行病学：成人发病率约0.1%-2%，儿童患病率高于成人，达0.2%-6.2%

症状体征

• 典型特征：清晨发作、持续至少48小时、每月发作两次或更少
• 发作阶段及症状：前驱期、呕吐期、恢复期、发作间期
• 触发因素：心理和身体压力
• 典型特征：清晨发作、发作持续至少48小时、每月发作两次或更少
• 发作阶段：前驱期、呕吐期、恢复期、发作间期
• 症状触发：心理和身体压力可触发

发病机制

• 发病机制：多因素，涉及心理社会、神经激素等因素
• 病理生理机制：多因素致病，涉及心理社会、胃排空、遗传、神经激素等因素

相关疾病关联

• 与偏头痛关系：儿童和成人CVS患者偏头痛患病率40%-70%，约相同比例患者有偏头痛家族史；CVS和偏头痛有独特和潜在共享的病理生理机制，是相关合并症但为独立实体
• 与神经系统及肠脑互动障碍相关，如偏头痛、自主神经功能相关疾病
• 与代谢-内分泌疾病和线粒体基因突变、多态性有关，儿童患者线粒体异常更常见
• 合并症包括自主神经功能障碍、焦虑、吸烟、高血压等
• 与功能性消化不良、肠易激综合征有重叠
• 与慢性恶心呕吐综合征在大麻使用患病率上无差异
• 与偏头痛关系：儿童和成人患者偏头痛患病率约40%-70%，约相同比例患者有偏头痛家族史，二者有潜在共同病理生理机制，为相关合并症但为独立实体
• 相关疾病关联：与功能性消化不良和肠易激综合征有重叠

心理社会因素

• 对心理社会功能影响：对成人和儿童心理社会功能的具体影响知之甚少；成人CVS患者躯体症状严重程度、身心健康相关生活质量和医疗利用率高；儿童CVS患者生活质量低于肠易激综合征患者和健康对照，与焦虑症状有关
• 心理社会因素：对成人和儿童心理社会功能影响了解少

治疗建议

• 整体治疗：生活方式改变、心理支持、避免触发因素
• 药物治疗分类：中止发作、支持治疗和预防性治疗
• 非药物治疗
  • 综合治疗，包括生活方式改变、心理支持和避免触发因素
  • 避免食用巧克力、奶酪、味精、红酒，调节咖啡因摄入和禁食
  • 积极控制糖尿病，避免低血糖
  • 呕吐期保持房间黑暗，减少睡眠干扰，避免电子设备和噪音
  • 避免过度情绪激动、疾病和睡眠障碍
  • 鼓励戒除大麻使用
  • 可考虑替代疗法，如穴位按压或针灸
• 药物治疗
  • 中止发作（前驱期）：使用止吐药、苯二氮䓬类药物，如昂丹司琼、曲坦类药物、阿瑞匹坦
  • 呕吐期：静脉补液纠正能量、液体和电解质 deficits，按需使用止吐药、抗焦虑药和镇痛药，避免使用opioids
  • 预防性治疗：一线治疗用三环类抗抑郁药，二线治疗用唑尼沙胺/左乙拉西坦、L-肉碱、辅酶Q10和阿瑞匹坦
• 营养支持：症状导致数日无法口服进食的患者，可考虑肠内或肠外营养 ；发作恢复缓慢、症状导致数日无法口服进食的患者，启动肠内或肠外营养 ；症状持续超过5天导致营养缺乏时，考虑临时鼻空肠喂养或肠外营养

大麻素呕吐综合征（CHS）

• 定义与区别：大剂量、长期使用大麻引起的周期性呕吐，与CVS是不同实体
• 病史询问建议：疑似CVS患者，完善大麻使用史
• 典型特征：严重、周期性恶心呕吐发作（>3次/年）、长期规律使用大麻（超过2年）、停止使用大麻后症状完全持久缓解
• 治疗建议
  • 停用大麻是最有效治疗
  • 急性期可用苯二氮䓬类药物、氟哌啶醇和/或局部使用辣椒素
• 定义：高剂量、长期使用大麻诱发的周期性呕吐综合征，与CVS是不同实体
• 推荐：疑似CVS患者，完善大麻使用史
• 特点
  • 严重、周期性恶心呕吐发作（>3次/年）
  • 长期规律使用大麻（超过2年）
  • 停止使用大麻后症状完全持久缓解
• 治疗
  • 推荐：患者停止使用大麻
  • 建议：急性期使用苯二氮䓬类、氟哌啶醇和/或外用辣椒素

反刍综合征

• 定义与机制：患者无意识地将刚摄入食物从胃反流至口腔，常再次咀嚼和吞咽；机制是协调的腹-胸肌反应，增加腹内压，克服下食管括约肌压力
• 患病率：成人普通人群患病率0.5%-5.8%，特定人群如治疗难治性GERD、儿童和青少年患病率更高
• 常见症状：消化不良症状和轻微体重减轻常见；上腹部疼痛和腹胀可能与内脏痛觉增强和胃餐后容纳不良有关
• 发病机制：机制是协调的腹-胸肌反应，增加腹内压，克服下食管括约肌压力；触发因素可能是消化不良症状，患者通过反流缓解不适
• 触发因素：消化不良症状
• 与其他疾病关系：与功能性消化不良、胃轻瘫、周期性呕吐和其他肠脑互动障碍重叠；胃食管反流病和病理性上腹部嗳气可诱发或加重反刍综合征
• 与精神疾病关系：与抑郁和焦虑独立相关，患者生活质量降低，躯体症状报告增加
• 诊断建议：推荐结合临床和高分辨率测压阻抗客观评估确诊；目前缺乏有效的筛查工具和问卷，客观测试受关注
• 治疗建议
  • 一线治疗：膈肌呼吸（伴或不伴生物反馈）
  • 药物治疗：巴氯芬或三环类抗抑郁药（膈肌呼吸不可用或无效时）；继发性反刍综合征治疗潜在胃食管反流（PPI）
  • 治疗基础疾病
  • 饮食评估：严重病例进行个体化饮食评估
• 定义：患者将刚摄入的食物从胃轻松返回到口腔，常再次咀嚼并吞咽的自愿但无意识过程
• 流行病学：成人总体患病率0.5%-5.8%，特定人群患病率更高
• 症状：消化不良症状和轻微体重减轻常见，可能有上腹痛和腹胀感
• 病理生理机制：协调的腹胸肌反应，可能由消化不良症状触发
• 关联因素：与功能性消化不良、胃轻瘫、CVS等重叠，GERD和supragastric嗳气可诱发
• 心理社会因素：与抑郁、焦虑独立相关，患者生活质量降低、躯体症状报告增加
• 诊断：建议结合临床和高分辨率测压阻抗客观评估确诊
• 非药物治疗：首选膈肌呼吸伴或不伴生物反馈
• 药物治疗：可使用巴氯芬或三环类抗抑郁药，继发性患者需用PPI治疗GERD
• 营养支持：严重病例需个体化饮食评估

慢性恶心和呕吐综合征（CNVS）

• 定义：慢性不明原因恶心；慢性不明原因呕吐
• 患病率：约1%
• 症状特征：持续、非发作性恶心呕吐
• 发病机制：生物-心理-社会模型；独立相关因素
• 相关因素：年轻、IBS、功能性消化不良
• 与心理困扰关系：心理困扰与多种障碍相关
• 诊断
  • 排除系统性、器质性或代谢性疾病后临床诊断
  • 基于临床标准，排除全身性、器质性或代谢性疾病后诊断
  • 排除可能的全身性、器质性或代谢性疾病
  • 内镜检测、闪烁扫描或呼气试验确认胃排空延迟
  • 排除机械性梗阻后，进行十二指肠测压排除运动障碍
  • 怀疑食管疾病时，进行食管测压或pH检测
  • 检测代谢异常
  • 胃电图记录胃肌电活动
  • 胃全层活检进行组织学和分子分析
• 治疗建议
  • 难治性病例考虑胃电刺激
  • 多种药物类别的有效性
  • 关注营养摄入；饮食调整与口服补充
• 定义
  • 慢性不明原因恶心：每周至少2次困扰性恶心，无上消化道内镜异常或其他病因，症状持续3个月且至少6个月前开始
  • 慢性不明原因呕吐：每周至少1次呕吐，无进食障碍、反刍、重大精神疾病等，症状持续3个月且至少6个月前开始
• 流行病学：按罗马IV标准，估计患病率1%
• 症状：持续、非发作性不明原因恶心和呕吐
• 病理生理机制：生物-心理-社会模型解释，与偏头痛、前庭功能障碍等有关
• 心理社会因素：心理困扰、情绪障碍等可能与慢性不明原因恶心和呕吐相关
• 非药物治疗
  • 胃电刺激
  • 非侵入性迷走神经刺激
  • 催眠疗法
  • 穴位按摩腕带无效
  • 综合医疗模式
• 药物治疗
  • 组胺H1拮抗剂
  • 毒蕈碱M1拮抗剂
  • 多巴胺D2拮抗剂
  • 5-HT3拮抗剂
  • 三环类抗抑郁药
  • 米氮平
  • 加巴喷丁
  • 奥氮平
  • 大麻素
  • NK-1拮抗剂
• 营养支持
  • 注意营养摄入，包括维生素和矿物质
  • 饮食调整和口服补充
  • 小餐多餐，避免高脂肪和难消化纤维食物
  • 食用液体食物
  • 小颗粒饮食减少上消化道症状

其他相关病因

自主神经功能障碍

• 考虑自主神经功能障碍
• 与慢性恶心呕吐关联
• 其他提示症状：体位性低血压、出汗异常
• 不同病症情况：姿势性直立性心动过速综合征（POTS）、自身免疫性自主神经功能障碍、周期性呕吐综合征（CVS）

前庭障碍

• 考虑前庭障碍病因
• 可致慢性恶心呕吐
• 伴随症状考虑因素：头晕、眩晕、头痛、听力损失等

颅内高压

• 考虑颅内高压病因
• 引发慢性恶心呕吐
• 提示症状：头痛、视觉障碍、眩晕、耳鸣等

精神疾病

• 考虑焦虑和抑郁病因
• 考虑饮食失调病因
• 焦虑和抑郁
  • 恶心呕吐为躯体症状
  • 与其他躯体症状相关
• 进食障碍
  • 约30%患者有恶心呕吐
  • 病因多样，需排除诊断

恶性肿瘤相关

• 考虑晚期癌症病因
• 晚期癌症患者病因：抗肿瘤药物和放疗、生化异常、胃排空障碍等
• 症状表现：孤立恶心、呕吐或两者皆有
• 治疗建议：按指南管理治疗相关恶心呕吐；非治疗相关采用经验或病因治疗